台大医院今天说明加护病房洗肾设备接错管路事件，共6名病患受影响，其中2人在事发后2周以上死亡，2名重症病人持续照护中，另有2名病人已出院。
台大医院表示，事发后立即进行6名病人的血液及管路细菌培养，在监控1周后都未发现有细菌感染，院内参考相关资料认为目前证据显示病人后续病况应与事件并无直接相关。
台大医院5月25日发生加护病房洗肾设备接错管路事件，误将自来水当成RO逆渗透水使用。此事日前遭媒体揭露。台北市卫生局发函要求台大医院提出检讨报告。
台大医院5月25日、26日发生加护病房洗肾设备接错管路事件，误将自来水当成RO逆渗透水使用，共有6名患者受影响，其中2人事发后2周以上死亡，2人还在医院持续照护，2人已出院。
台大医院发言人王亭贵下午举行记者会说明洗肾接错管路事件前，先鞠躬向受影响的病人和家属致歉。
王亭贵表示，此起病人安全异常事件是发生在5月25日，这名具有护理师证照与血液透析护理人员专业证照护理师原先是洗肾室护理师，很少轮值加护病房，事发当时是第二次轮值。
这名护理师在5月25日白天到下午上班，当时就已将洗肾设备的水源管线接错，有部分病人受影响，但因这名护理师结束工作自行收管，错误没被发现；直到26日上白天班，又接错病人洗肾设备水源，结果有病人跨班到小夜班才透析结束，错误才被小夜班的护理师发现，主动通报医院启动处理程序。
王亭贵表示，此事件共6名加护病房重症病人受到影响，院方立即进行6名病人的血液及管路细菌培养，在监控1周后都未发现有细菌感染，因此，院内参考相关资料认为，目前证据显示病人后续病况应与事件并无直接相关。
台大医院血液透析室主任林水龙表示，洗肾的RO水进入肾脏前还隔了一层透析膜，RO水还会经过过滤，可以接近100%把细菌、毒素过滤掉。虽发生护理师接错管路，让自来水进到透析机，但“实际上不是单纯的自来水”，已经过滤器到人工肾脏，已经没有毒素跟细菌在里面。
林水龙也说，为此事件还查了台北市自来水质，“真的是非常非常好”，重金属跟铅含量都非常低，“接近RO水”。
外界质疑，专业的洗肾护理师还发生接错管事件，疑跟过劳有关；台大护理部副主任林绣珠说，第一时间就了解这名护理人员的值班状况，5月应上班22天，但该员5月上班仅12天，且5月份之前有蛮多的休假。出事当天是上班第三天，并没有连续上很多天或上很久的情形。
台大洗肾室护理师的平均临床工作年资19年，林绣珠表示，事后也一直想厘清资深人员为何发生这样的错误，“所有错误可能是一连串的”，但她的家庭、情绪目前看起来都没问题。
王亭贵则表示，关于资深人员犯错原因，初步调查认为，这名护理师过去工作主要是在洗肾室里，比较少到加护病房。加护病房在民国101年后陆续改建，但不是每个加护病房都有改过，案发的加护病房是半年前改成2条管路，这名护理师是第二次到此病房，第一次时刚好有其他同仁在旁边，推测是对加护病房不熟悉。
